Titel

Vorname

Nachname

Krankenkasse

Versicherungsnummer und Geburtsdatum

Straße / Hausnummer

Postleitzahl / Wohnort

Telefon

E-Mail Adresse

Beruf

Arbeitgeber

Adresse Arbeitgeber

Allergien
NEINJA

Rauchen
NEINJA

Alkoholkonsum
NEINGELEGENTLICHREGELMÄßIG

Familienanamnese
(Herzinfarkt, Schlaganfall, Bluthochdruck, Alterszucker, Krebserkrankung bei Blutsverwandten 1. Grades = Eltern/Geschwister/Kinder)
NEINJA

Operationen
NEINJA

Leiden Sie unter Hypertonie
(erhöhtem Blutdruck)
NEINJA


Leiden Sie unter einer Herzerkrankung
(Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung etc.)
NEINJA

Haben Sie Diabetes?
(Zuckerkrankheit)
NEININ DER SCHWANGERSCHAFTJA

Oder sonstige Stoffwechselerkrankung
(Übergewicht, erhöhte Harnsäure, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenerkrankung, Osteoporose)
NEINJA

Haben Sie eine Magen/Darmerkrankung
(z.B. Morbus Chron, Colitis ulcerosa, Reizdarm, Magengeschwür etc.)
NEINJA

Haben Sie eine Leber/Bauchspeicheldrüsenerkrankung
(Fettleber, Leberzirrhose, Pankreasinsuffizienz etc.)
NEINJA

Haben Sie Asthma bronchiale seit der Kindheit/Jugend
NEINJA


Haben Sie eine chronische Bronchitis (COPD) oder ein Lungenemphysem,
benötigen Sie eine Flüssigsauerstofftherapie?
NEINJA

Leiden Sie oder litten Sie unter einer Krebserkrankung
(OP, Chemo, Strahlentherapie)
NEINHATTE KREBSHABE KREBS

Haben Sie eine Neigung zu verlängerten Blutungen
(angeborene Gerinnungsstörung, blutverdünnende Medikation)
NEINJA

Hatten Sie schon eine Thrombose oder Lungenembolie
NEINJA

Leiden Sie unter Epilepsie, einer anderen neurologischen oder psychiatrischen Erkrankung
(Schlaganfall, Hirnblutung, Multiple Sklerose, Migräne oder Depression, Schizophrenie, Essstörung etc.)
NEINJA

Leiden Sie unter einer chron. infektiösen Erkrankung
(HIV/Aids, Hepatitis C)
NEINJA

Haben Sie eine Erkrankung der Augen oder des Gehörsinns
NEINJA

Haben Sie ein Problem mit Ihrem Bewegungsapparat, eine orthopädische
Erkrankung
NEINJA

Haben Sie eine urologische Erkrankung oder Erkrankung der Geschlechtsorgane
(Nierensteine, Blasenschwäche–Inkontinenz, Prostatahyperplasie, rezidivierende Harnwegsinfekte….)
NEINJA

Sonstige chronische Erkrankungen



Nehmen Sie regelmäßig Medikamente



Mit der Nutzung dieses Formulars, erklären Sie sich mit der Speicherung Ihrer Daten einverstanden. Um die Wartezeit zu verkürzen bitten wir um vollständige Übermittlung Ihrer Anamnese.